A presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), ministra Cármen Lúcia, suspendeu nesta segunda-feira (16), a resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)que prevê que operadoras de planos de saúde poderão cobrar de clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado. A novidade foi publicada no Diário Oficial da União em 28 de junho.

A ministra atendeu liminarmente o pedido do Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil (CFOAB), que entrou com a ação no STF nesta sexta-feira, 13. O mérito da ação ainda será julgado.

A Abramge – Associação Brasileira de Planos de Saúde –, entidade representativa da saúde suplementar, setor responsável pelo atendimento de 47,1 milhões de beneficiários e pela realização de cerca de 1,5 bilhão de procedimentos por ano, informa que a decisão do STF será melhor analisada e que decisões da Justiça devem ser respeitadas.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou no início da tarde que não foi notificada oficialmente da decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) de suspender a resolução da agência – segundo a qual as operadoras de planos de saúde poderão cobrar de clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado.

Em nota, a ANS informou que tampouco soube da ação e ressaltou que “editou a norma observando rigorosamente o rito para edição de ato administrativo normativo, especialmente quanto à oportunidade de participação da sociedade”. Além disso, sustenta a nota, “a norma foi analisada pela Advocacia Geral da União (AGU), sem que tenha sido identificada qualquer ilegalidade ou inconstitucionalidade.

A resolução define regras para duas modalidades de convênios médicos: a coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde) e a franquia (similar à de veículos). De acordo com a OAB, a ANS invadiu as competências do Poder Executivo e do Poder Legislativo ao regulamentar a matéria.

"A referida Resolução institui severa restrição a um direito constitucionalmente assegurado (o direito à saúde) por ato reservado à lei em sentido estrito, não a simples regulamento expedido por agência reguladora", afirma a petição da OAB.

A OAB chame de abusivo o porcentual de 40% que os beneficiários dos planos de assistência à saúde poderão pagar. Ao suspender a resolução, Cármen afirmou que direitos conquistados não podem ser retrocedidos, "sequer instabilizados".

“Direitos conquistados não podem ser retrocedidos sequer instabilizados, como pretendeu demonstrar a entidade autora da presente arguição de descumprimento de preceito fundamental”, diz a ministra. "Saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro", comenta a presidente da Suprema Corte. 

Segundo a ministra, há uma "inquietude de milhões de usuários de planos de saúde”, que estão diante de "condição imprecisa e em condição de incerteza quanto a seus direitos”.

Antes da resolução não havia a definição de um porcentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30% - na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.

O texto da nova resolução, prevê, porém, que todas as cobranças com franquia e coparticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano.

Esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos coletivos empresariais (que representam 67% do mercado de convênios médicos), caso isso seja acordado em convenção coletiva, de acordo com a resolução agora suspensa.

A franquia é o valor estabelecido no contrato de plano, até o qual a operadora de plano privado de assistência à saúde não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

A OAB critica o modelo de franquia e assinala que a escolha de um procedimento, de acordo com a franquia contratada, "pode significar limitação do atendimento e retardo do diagnóstico, resultando dessas escolhas 'trágicas' que consumidores vão procurar o sistema já doentes e com diagnósticos incompletos, anulando, portanto, quaisquer medidas preventivas".

Em nota, a ANS afirma que não foi notificada oficialmente da "propositura da ação, tampouco da decisão do Supremo Tribunal Federal de suspender a Resolução Normativa nº 433". 

"A ANS ressalta, no entanto, que editou a norma observando rigorosamente o rito para edição de ato administrativo normativo, especialmente quanto à oportunidade de participação da sociedade. Além disso, a norma foi analisada pela Advocacia Geral da União sem que tenha sido identificada qualquer ilegalidade ou inconstitucionalidade". 

O presidente da OAB, Claudio Lamachia, comentou a decisão do STF e disse que a ANS "claramente se desviou de sua finalidade" ao editar a norma. "A lei que cria a ANS determina que ela fiscalize o setor visando à proteção e à defesa do consumidor. Claramente ela se desviou de sua finalidade", afirma Lamachia. 

Entenda: Regras tiveram mudanças

Na semana passada, a ANS editou uma resolução que define regras para duas modalidades de convênios: a coparticipação e a franquia. 

1. No que consistem a coparticipação e a franquia?

Na coparticipação, além da mensalidade, o cliente paga uma parte do custo de cada procedimento. Em planos com franquia, o beneficiário paga a mensalidade e todas as despesas assistenciais até atingir o valor fixado para o ano ou para cada procedimento. Atingido esse limite, a operadora arca com as despesas assistenciais integralmente. Nos dois casos, o gasto anual com esses pagamentos extras não pode ultrapassar o valor de 12 meses de mensalidade.

2. Esses planos são novos?

Não. Planos com coparticipação e franquia já existem e são amplamente usados pelo mercado. Mais de 52% dos beneficiários de planos médico-hospitalares (ou seja, 24,7 milhões de beneficiários) têm contrato com um desses mecanismos.

3. Por que a ANS editou as mudanças?

As regras que gerem esses mecanismos eram consideradas genéricas e não previam claramente condições, critérios e limites. 

4. O que muda nos planos de coparticipação?

O beneficiário poderá arcar com até 40% do valor de cada atendimento. Esse valor, porém, não poderá ultrapassar o máximo previsto por ano pela agência. A ANS orientava as operadoras a não praticar valores superiores a 30%.

5. E quanto à franquia?

Há duas incidências. Na dedutível acumulada, a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido no ano o valor previsto no contrato como franquia. Já na limitada por acesso será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.

6. Há procedimentos isentos dessas cobranças?

Sim. A nova norma prevê, diferentemente de hoje, que não pode haver incidência de coparticipação e franquia sobre mais de 250 procedimentos, entre consultas, exames preventivos, de pré-natal e neonatal e terapias de algumas doenças crônicas, além de radio e quimioterapia.

7. As mudanças valem para os planos já existentes?

Não. Elas entram em vigor em 180 dias.